摘要：当前我国城市社区卫生服务工作取得了显著成效，但也存在政府职能一定程度缺失、运行机制需要更加完善、医护人员素质有待提高等问题。进一步促进城市社区卫生服务的发展，应该强化政府职责，努力加强卫生服务机构的内涵建设。
关键词：社区卫生服务；运行机制；政府职能；体制改革
中图分类号：r-1 文献标志码：a 文章编号：1003-949x（2014）-04-0080-03
2006年，国务院颁布了《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》，指出“到2010年，全国地级以上城市和有条件的县级市建立比较完善的城市社区卫生服务体系”，自此，我国城市社区卫生服务工作飞速发展，全国大部分城市基本建立了以社区卫生服务中心和卫生服务站为主体的社区卫生服务体系，为更好地保障城市居民的身心健康发挥了重要的作用。
一、我国城市社区卫生服务的发展现状与问题
随着新医改工作的持续推进，我国城市社区卫生工作得到快速发展，卫生服务网络逐步健全，设施设备条件不断改善，服务能力和质量明显提高，群众满意度也在持续上升。当然，在肯定成绩的同时，也不无遗憾地看到，当前我国城市社区卫生服务仍然存在比较严重的问题。
为了更深入地了解我国城市社区卫生的发展现状，我们对湖南省岳阳市岳阳楼区进行了充分的调研。该区是湖南首批医疗综合配套改革试点县（区），到2013年底已建成覆盖全城区的社区卫生服务网络，其辖区内的三眼桥、东茅岭、洛王、枫桥湖等社区卫生服务中心相继被授予“全国示范社区卫生服务中心”称号，区卫生局也获得了“创建示范社区卫生服务中心活动优秀集体”的荣誉。可见，岳阳楼区的社区卫生服务工作在全省乃至全国都有一定的典型、示范的作用，因此，以该区为样本研究社区卫生服务发展的现状有较强的代表性。
调研主要采用问卷调查和访谈相结合的方式。问卷设置了17个客观题和1个主观题，旨在获取居民对社区卫生服务的了解程度、接受情况、首诊意愿、双向转诊实施情况等方面的信息。调查以偶遇抽样与随机抽样相结合的方式进行，共发放问卷1000份，回收950份，其中有效问卷931份，问卷有效率为93.1%，对回收的问卷用spss统计软件进行计量分析。访谈的对象主要包括卫生局领导、社区卫生服务机构负责人和社区居民，旨在进一步了解社区卫生服务的运行机制和存在的问题等。
第一，政府在城市社区卫生服务发展过程中发挥了关键的作用，但仍存在一定程度的职能缺失。一直以来，我国政府作为发展社区卫生服务的主导者，高度重视社区卫生服务的发展，在政策上和财政上等都给予大力支持。在政策上，党中央、国务院先后颁布了《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》等重要文件，为发展社区卫生服务起到了保驾护航的作用。在财政上，政府是社区卫生服务的主要经费提供者。比如，到2012年，我国已建成社区卫生服务中心（站）33562个，其中完全由政府主办有19579个，占了社区卫生服务机构总量的大部分。从岳阳楼区的情况看，其社区卫生服务中心的资金的80%都来自于公共财政的拨款。国家卫生计生委表示，过去5年医改中，中央政府和各级政府总共投入的经费达到3万亿元左右，主要用于持续深化基层医疗卫生机构改革。正是在政府的支持下，基层卫生服务体系焕然一新，服务能力迅速提升。然而，尽管政府在推动城市社区卫生服务发展过程中发挥了关键性的作用，但政府在很多方面的职能仍然还有待强化。从我们调研的情况看，社区卫生服务机构反映最大的问题还是经费，其最大的诉求仍然是希望政府继续加大经费支持力度，因为城市社区卫生服务中心定位为非营利的医疗机构，除医疗服务项目有微薄经济收益外，其他服务基本是免费，在这种情况下如果不能持续得到公共财政强有力的支持，其服务功能便很难发挥出来。
第二，基本构建了一套符合国情和社区特点的卫生服务运行机制，但需要进一步完善。为全体社区居民提供可及性的医疗卫生服务，是发展社区医疗卫生服务的基本宗旨。这里所说的可及性，不仅包括经济上的可接受性，更包括时间上的方便性、空间上的接近性和心理上的亲密程度等。为贯彻和落实这些宗旨，城市社区卫生服务机构深入把握社区居民的诉求，在实践中逐步构建形成了一套符合社区特点的运行机制。比如，在服务内容上，社区卫生服务机构在充分了解居民主要健康状况的基础上，有针对性地提供一般常见病及多发病的基本医疗、疾病预防、慢性病管理和康复服务等综合性的服务内容。在服务方式上，以方便居民为目标，建立了诸如上门服务、签约服务和家庭服务等有效的服务方式，积极主动地承担起居民健康卫士的职责。以岳阳楼区为例，2006年启动城市社区卫生服务以来，该区便组建了52个社区全科服务团队和6个专家团队，实现“零距离”的上门服务。为提高服务效率，整合卫生资源，社区卫生服务机构还与大中型医院合作，设计了“双向转诊”的服务机制。毫无疑问，上述制度的建立，为提升社区医疗卫生服务质量，增强人民群众的满意率发挥了积极作用，但从我们调研的情况看，这些制度还存在大力完善的空间。比如，现代管理制度还比较缺乏，没有形成科学有效的人员绩效评估体系，基本仍在沿用传统的人事管理模式。
第三，社区卫生服务医护人员素质明显改善，但仍存在大幅提升空间。截至2011年末，我国社区卫生服务人员达43.3万人，卫生技术人员达36.7万人，执业助理医师15.8万人，执业医师12.6万人，注册护士12.0万人_3_，这些数据充分证明我国社区卫生服务机构在人员数量配置上不断得到加强。在补充数量同时，医护人员的素质也在明显提升。从岳阳市岳阳楼区的情况看，该区通过到大专院校、和大中型医院创建基层医务人员培训基地，定期开设基层医务人员培训班，定期选送社区医护人员参加国家、省级全科医师脱产培训班等方式，努力改善社区卫生服务医护人员的专业素养。当然，尽管医护人员的数量和质量都有显著提高，但仍然还存在大幅提升的空间。比如，我国社区卫生服务人员还比较典型地呈现出学历低、职称低、年龄偏高的“二低一高”现象，绝大多数没有接受过全科医学的正规教育。从岳阳楼区首批建设完成的社区卫生服务中心人员状况来看，其389名职工中具有本科学历者只占11.57%，具有高级职称者仅占4.88%，全科医生只有124人，离卫生部规划的要求相差甚远。这一现状通过老百姓对社区卫生服务人员技术水平的评价也进一步得到了佐证。据我们的问卷调查，有5%的居民对社区卫生服务机构医务人员技术水平完全持否定态度，47%的居民评价为一般。第四，社区卫生服务为居民卫生保障发挥了积极作用，但居民对社区卫生服务的利用率还需要不断提高。数据显示，2012年，全国社区卫生服务中心诊疗人次达4.5亿人次，入院人数266.5万人，平均每个中心年诊疗量5.5万人次，年入院量326人。从岳阳楼区的情况看，该区通过实行基本药物零差率销售、基本医疗服务“五减六免”等政策措施，有效吸引社区居民把社区卫生服务机构作为生病时的首诊选择，接受调查的居民中近三成的人表示如果生病首先会选择去社区卫生服务中机构进行诊治。可见，经过多年的发展，我国社区卫生服务机构在对患者进行合理分流方面已经取得了成效，为促进居民健康卫生水平的提高发挥了不可忽视的重要作用。
二、完善城市社区卫生服务的对策与建议
首先，进一步强化和落实政府的职责。鉴于社区卫生服务的公益性特征，政府应充分发挥其主导地位，义不容辞地履行好公共管理和公共服务的职能。比如，政府需要根据城市规模的大小、人口数量的多少、聚落分布形态合理建设和布局社区卫生服务机构，为其提供必要的房屋、设施和设备，从硬件上提高城市社区卫生服务的服务能力，保证社区卫生服务工作持续有效的展开。政府应当继续增加公共财政对社区卫生服务的支持力度，提高卫生投入在国民生产总值中的比重，以保证社区卫生服务不会因为资金短缺而流于形式，或过度市场化。政府要加快完善法律法规和规章制度建设，依法加强对社区卫生服务机构和职业行为的监督管理，规范和约束社区卫生服务的行为，实现社区卫生服务健康有序发展。
其次，努力完善社区卫生服务运行机制。社区卫生服务机构要在政府引导下，建立适合社区卫生服务的人力资源战略管理制度，深化人事制度改革，推行聘用制，因事设岗，因岗设人。要建立科学合理的绩效评估指标体系，实行绩效考核，在考核的过程中广泛吸收服务对象的参与，让居民成为绩效评估主体；要推行以全科医生团队为主体的服务模式，提高社区卫生服务的质量和效率，让全科医生真正成为社区居民的“守门人”；要通过确立转诊标准，完善配套政策，明确各部门和机构的功能定位，加强各个部门之间的协作配合，分阶段性推进双向转诊制和社区首诊制，构建以社区卫生服务为基础的新型城市两级医疗卫生服务体系，从而实现小病不出社区、大病才上医院，合理配置卫生资源，发挥不同类型医疗卫生机构功能的目的；对当前已经开始实施的上门服务、签约服务及家庭服务等服务机制，还需要进一步落到实处，而不能流于形式，要真正做到“想居民所想、急居民所急”，实实在在地为社区提供方便快捷的卫生服务。
第三，加大专业技术人才的培养与引进力度。从当前的情况，专业技术人才尤其是全科医生的缺乏是制约社区卫生服务发展的短板。切实提高社区卫生服务质量，关键还在于人才。有鉴于此，我国应大力加强发展全科医学教育，通过定向培养的方式为社区卫生服务机构补充专业人才。另外，社区卫生服务机构可以通过返聘各医院的退休医护工作人员的方式补充专业技术力量，因为退休医护人员拥有比较丰富专业知识和临床经验，足以胜任社区卫生服务工作。与此同时，社区也需要加强对人员的培训，可以选派医护人员到各大中型医院进行进修，也可以邀请各大中型医院的专家下到社区，为社区卫生服务人员进行专业指导。此外，社区还需要通过提高医护人员待遇，建立有效的激励机制和考核机制，留住优秀人才。
第四，加大社区卫生服务宣传力度，提高居民利用率。居民之所以对社区卫生服务机构的利用率低，很重要的一个原因在于他们对社区卫生服务机构不了解，不知晓其服务内容、服务功能及相关的政策等。可见要提高居民对社区卫生服务机构的利用率，社区卫生服务机构还必须补上宣传这门课。比如，可以定期在社区中进行资料的免费赠阅和免费体检活动，为医护人员和患者搭建沟通的桥梁；还可以通过向社区居民提供多种形式的疾病预防、中老年保健、知识讲座、上门服务等活动，深入社区、进入家庭，与广大居民面对面交流，广泛传播健康、医药卫生知识，倡导健康文明的生活方式，提高群众的健康意识，让社区居民真正地接受、理解、参与社区卫生服务，为加强卫生服务机构与居民的联系、更好地获取居民的信任夯实基础。
参考文献：
[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2012年我国卫生和.计划生育事业发展统计公报[z]2013.
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[4]汤君燕，熊成香.岳阳市岳阳楼区社区全科医生的现状及需求调查[n].岳阳职业技术学院学报，2010-5-3.
[5]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2012年我国卫生和.计划生育事业发展统计公报[z]2013.
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